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非处方中成药的合理使用

2016-11-14

课程29

非处方中成药的合理使用


第一节  非处方中成药合理使用原则

WHO1985年在内罗毕召开的合理用药专家会议上,把合理用药定义为:“合理用药要求患者接受的药物适合他们的临床需要、药物的剂量符合他们个体需要、疗程足够、药价对患者及其社区最为低廉。”其核心是安全、有效、经济。因此,使用非处方中成药就要围绕上述三个方面进行。
一、正确选药
    中成药以治疗人体疾病为主要目标。每种中成药都有特定功效和相应的适应症。因此,掌握中成药的功效和适应症,准确选择和使用,是中成药合理应用的首要环节。
   (一)对证用药:中医用药的基本原则是辨证施治。证,是对机体在疾病发展过程中某一阶段的病理概括。包括病变的部位,原因,性质以及邪正关系,揭示了疾病发展某一阶段的病理实质。证由一组固定的、具有内在联系的、可以反映疾病实质的症状所组成。如外感表证,均可见恶寒(风)、发热、喷嚏、流涕、脉浮等。这组症状虽然表现各异,但都是外邪入侵,机体正气与之斗争的表现,反映出邪犯人体,邪正交争于肌表这一病理实质。辨证施治就是在辨明证候的基础上,选择对证中药进行治疗。绝大多数中成药都是针对证侯的治疗药物,如六味地黄丸是针对肝肾阴虚证的治疗药物、补中益气丸是针对中气下陷证候的治疗药物等。因此,首先根据中医药理论,认识疾病的证候;然后根据证候确定治法;再依据治法选择合适的中成药,使中成药的主治证侯与患者所罹患的疾病的证侯对应起来。这就是对证用药,是中成药合理使用的首要环节。
    (二)对病用药:病,即疾病。它是在一定致病因素作用下,人体健康状态受到破坏,人体阴阳平衡失调所表现出来的全部病理变化过程。每种病都有不同的病因病机,诊断要点,鉴别要点。在疾病发展的全过程中,随着病的变化,各个阶段可以表现为若干不同的证候。中医学重视疾病的认识和诊断。但治疗上,多在疾病诊断的基础上,针对证候治疗。即采用对证用药形式。当然,中成药也有对病治疗的,如内消瘰疬丸针对瘰疬疾病,季德胜蛇药片针对毒蛇咬伤疾病、消渴丸针对消渴病,血脂康胶囊针对西医高血脂症等等。因此,根据中成药的适应症,对病选用也是正确用药的内容之一。
    (三)、对症用药:症,是指单一的症状,即患者自身感觉到的不适,如发热、口渴、头痛,小便次数增多或减少等等。症状是疾病的表现,根据急则治其标的原则,有些中成药主要针对症状进行治疗,以解燃眉之痛。如柴胡口服液,针对感冒发烧症状治疗;元胡止痛片,针对疼痛症状治疗。准确使用这些中成药以解除某些突出症状,从而缓解病痛,也是正确用药的内容之一。
    (四)辨证与辨病结合 
病是人体阴阳平衡失调所表现出来的全过程,证是疾病某一阶段病理实质的本质反映,症状则是疾病过程中的临床表现。症状是识病的基础,又是辨证的基础。中医通过收集分析临床症状来识病,通过对临床症状产生的原因、性质、病变的部位、趋势的分析判断来辨证,故中医认识疾病是辨病又辨证。同样中医治疗疾病也是既辨病,又辨证。
    在《中医内科学》中,收载许多疾病,如感冒、咳嗽、自汗、盗汗、心悸、不寐等。这些疾病都有其各自的病因病机、病位,病性和传变规律。疾病的辨识,为临床治疗法则的确立提供了依据,如感冒,应发汗解表;咳嗽,应止咳;不寐,应安神等。但若只停留在辨病的基础上,难以提出切实可行的施治方案。如感冒应发汗解表,但中药中没有通治感冒的方药。所以无法进行冶疗,必须再深入到证候阶段,即进行辨证。对于感冒这一疾病而言,就是要明确其证候究竟属于风寒感冒,还是风热感冒,抑或是暑湿感冒。风寒感冒,要发散风寒,如九味羌活丸;风热感冒,要疏散风热,如银翘散;暑湿感冒,要化湿解表,如藿香正气水、香薷散等。故只有辨病与辨证结合起来,才能提出正确的施法方案,选择对证有效的方药,达到治病愈疾的目的。
    同一种疾病可以包括不同的证。证不同,治亦不同,这就是“同病异治”如感冒这一疾病,有风寒、风热、暑湿等不同证型,因而治疗上也采用发散风寒,疏散风热,化湿解表等不同的方法和药物。不同的疾病在其病情发展演变中,可以出现相同的证,证同治亦同,这就是“异病同治”。如久痢脱肛,子宫下垂,胃下垂是不同的病,但是如果均表现有气短、懒言,乏力等中气下陷的表现,就都可以用升提中气的补中益气丸来治疗。
    目前,临床上西医诊断中医药治疗的情况比较普遍。为了取得较好的临床疗效,也应采取辨病与辨证相结合的方法。如胆囊炎,属西医病名,按中医辨证有肝胆湿热,肝郁气滞,气滞血瘀等不同证型,因而治疗上采用的药物亦应用所区别,肝胆湿热型胆囊炎,宜清利肝胆湿热,可使用清肝利胆口服液,肝郁气滞型的则宜选用柴胡疏肝散。
    辨证施治是中医治疗学的精髓,在临床用药过程必须遵循。
    二、合理配伍
    每种中成药都有一定的适应范围,而临床疾病的表现往往错综复杂,如表里同病,虚实并见,寒热错杂,脏腑同病等。这时,使用一种中成药难以达到理想的疗效。或由于病证的复杂性,单独使用一种中成药治疗,在起治疗作用的同时,又可能对人体其他方面产生不利的影响。故中成药应用过程中,为了加强疗效,适合复杂的病情需要、避免产生不良反应,应在辨证施治原则指导下,配伍使用。
    (一)中成药之间的配伍应用
    中成药之间配伍应用的主要作用有:
    1.增强疗效:如治疗气血不足,心悸失眠,眩晕健忘的病证,可选归脾丸补气健脾,养心安神,人参养荣丸气血双补,这两种中成药配伍可明显增强补益心脾,益气养血,安神的效果。
    2.适应复杂病情:如气阴不足证,有气虚、阴虚两种证候存在,选用补中益气丸补气,六味地黄补阴,则可收气阴双补之效。
    3.抑制偏性,防伤正气:如治二便不通,阳实水肿,当选用通利峻下之剂舟车丸,但该药攻逐力猛,易伤正气,为此,常配伍补中益气丸以固护脾胃,以达祛邪而不伤正的目的。治妇女瘀血阻滞,癥瘕痞块,可采用化癥回生丹和八珍益母丸或和人参养荣丸合用,使消癥而不伤正气。
    (二)中成药与药引子的配伍应用
    药引子又叫引药,具有引药入经,直达病所,提高药效,照顾兼证,扶助正气,调和药性,降低毒性,娇臭娇味,便于服用等作用。自宋以来许多医籍有详细的记载。张介石《资蒙医经》较全面的总结了引药的作用:“酒入药为引者,取其活血行经,姜入药为引者,取其消散开胃发表注凝,小枣入药引者,取其消散开胃,大枣入药为引者,取其补血健脾,龙眼入药为引者,取其宁心利水,灯心入药为引者,取其得睡神归,葱白入药为引者,取其发散清邪勿住,莲实入药为引者,取其清心养胃和脾”。临床常采用药引制汤(汁)送服成药的方式。
    临床通过中成药与药引子的合用,可以提高药效、降低毒副作用、照顾兼病兼证、顾护正气、便于服用,达到治愈疾病目的。
    (三)中成药与汤药的配伍
    中成药与汤剂的配伍形式主要有以下三种:一是中成药与汤药同服,即根据病情需要辨证论治,遣药组方,并选用所需的中成药,用煎好的汤药送服选定的成药。一般这类成药多含有贵重药材,汤剂饮片无法供应,或多含挥发性成分,不能与汤剂同煎,或药味太多,汤剂处方不易调剂。如安宫牛黄丸、局方至宝丹、紫雪散、行军散、苏合香丸、十香丸及活络丸,再造丸等。二是中成药与汤剂交替使用,一般以汤剂为主要治疗手段以解决主要矛盾,交替使用一些中成药,作为辅助治疗手段,或照顾兼证,或扶正固本。三是中成药混入汤剂中包煎同用,有提高药效,照顾兼证,扶正驱邪等多种作用。治疗小儿遗尿常用固涩收敛缩尿之剂,气虚者可加补中益气丸包煎,肾虚者加金匮肾气丸包煎。以固本缩尿。
    (四)中成药与西药的配伍
    中成药与西药临床同用的情况比较普遍。中西联合应用的作用是多方面的,既可以协同增效,也可能产生拮抗,降低疗效。故对于中成药与西药联合应用有所选择。应选择有益于发挥药物有效性和安全性的中西药配伍,如协同增效、降低毒性和副作用等。避免使用不利于发挥药物有效性和安全性的配伍,如能产生拮抗、增强毒性的中西药配伍。此外,中成药和西药联合应用结果尚不明确者,在联合用药时应持审慎态度。
    三、用法与用量恰当
    中成药剂型多样,主治病证各不相同,故服用方法,使用剂量各不相同,因此正确掌握中成药的使用方法,采取合理给药途径,准确地掌握使用剂量,对保证安全有效地使用中成药,具有十分的重要意义。
    (一)用法
    中成药用法主要有内服法、外用法、注射法等多种。
    1、内服法:中成药内服剂占绝大多数,但由于剂型、主治的不同,内服方法各异。露剂、合剂、乳剂、酒剂、酊剂、糖浆剂、流浸膏剂、口服安瓿剂等液体制剂,均可采用直接吞服方法。蜜丸、水丸、糊丸、蜡丸、浓缩丸、滴丸、散剂、丹剂、片剂等固体制剂,可采用温开水送服方法。茶剂、饮剂均须用沸水泡汁,频服代茶饮;颗粒剂、膏滋剂或流浸膏剂须用沸水冲泡溶化稀释后服用。有些丸剂、散剂、丹剂等还可以用药汁如盐水、醋、黄酒、白酒、蜜水、竹沥水、姜汁等送服。茶剂中的午时茶需用水煎煮去渣取汁服用。温胃止痛的散剂,如胃活散,直接舔服法服,以使药物在胃部多停留一些时间。儿童用药,可用乳汁或糖水将散剂调成稀糊状喂服,这样既可矫味又不致呛喉,此法也可用于吞咽困难者;丸剂也可掰开加水研成稀糊状服用,与调服法相似,但习惯称研服法。口腔局部发挥治疗作用的部分中成药,采用含化法。将药物含于口中缓缓溶解,再慢慢咽下(噬下),多用治咽喉肿痛,乳蛾、口靡、齿痛等疾患,如牛黄噙化丸,六神丸、喉症丸。胶剂,如龟鹿二仙胶及阿胶、龟板胶、鹿角胶等服用时,均可加黄酒或糖水隔水加热使溶化后(烊化)服。
    2、外用法:外用散剂多采用撒敷法,即将药粉直接均匀地撒布患处,可用消毒敷料或外贴朱砂膏固定。如生肌散、提脓散、珍珠散、痱子粉等。有些外用散剂或锭剂用液体调成或研成糊状,敷于患处,如茶水调敷如意金黄散,醋研紫金锭,黄酒或白酒调敷七厘散。外用油膏,水剂等多采用直接涂敷于患处的方法,如生肌玉红膏,癣药水等。有些外用散剂可装入硬纸筒中,吹到患处的治疗方法。如锡类散吹喉,冰硼散吹敷口腔,红棉散吹耳等。点眼剂、滴耳剂、滴鼻剂可直接点入用药。黑膏药加热软化贴敷患处,如狗皮膏,橡皮膏,中药膜剂等。
    其他还有洗搽、栓剂纳入,条剂引流,钉剂插入,线剂结扎,离子透入等多种给药形式。
    (3)注射法:中药注射剂的给药方法。有皮下、肌肉、静脉、穴位及患处局部注射等不同给药方法。
    (二)剂量
    药物剂量是药物产生效应的重要条件。过小的剂量,难以产生预期的药效,过大的剂量,可能使药效增强,但同时会增加使用者的安全风险。因此,为了使中成药既能够充分发挥药效,又使对机体的不利影响降到最低,应当恰当的选择剂量。
    1.按规定用量服用:中成药一般都标明服用剂量,医生或患者自购药均应按规定量用药。由于病情有轻重,病势有缓急,病程有长短,体质有强弱,故医生可根据临床治疗需要酌情增减用量。对含有毒性成分的中成药应严格掌握用量。老年人因生理特点,用量宜小;妇女一般稍低于男性用量。
    小儿剂量要适当减少,一般1岁以内服成人量的1/5,1~2岁服成人量的1/4,2~4岁服成人量的1/3,4~6岁服成人量的2/5,6~9岁服成人量的1/2,9~14岁服成人量的1/2~2/3。
    2.注意服用总量:中成药大多数为植物药制成,毒性低,安全性相对较高,,但也有些中成药含有毒成分如砷、汞、铅,或含有斑蝥、蟾酥、马钱子、乌头等有毒药物,或含有峻烈攻逐之品,如舟车丸,十枣汤等。对于这些中成药,在严格按剂量使用的同时,还应注意中病即止,不可长期、持续使用,以防耗伤正气,或蓄积中毒。
    四、注意用药禁忌
    在中成药的使用中,为了保证疗效、避免可能产生对机体的不利影响,应对某些饮食、人体的特殊生理阶段、以及中成药的配伍有所避忌。医生或患者在使用中成药治病时,都应加以注意。
    (一)饮食禁忌
    饮食禁忌,也称“忌口”。即在服用某些中成药时必须忌食某些食物,以免药物和食物之间产生相互影响,影响疗效或影响药物的安全性。如服用含人参的药物如人参养荣丸、人参健脾丸等,不宜吃萝卜;服用含铁离子的药物如脑立清、磁朱丸等,不宜喝茶、吃柿子;服用清热药如牛黄解毒片、黄连上清片等,不宜吃辛辣食物;服用温里祛寒中成药如附子理中丸、艾附暖宫丸等,不宜吃生冷食物。
    (二)妊娠禁忌
    妊娠禁忌是指在妊娠阶段的用药禁忌。有些中成药或含有毒中药、或药性峻烈如通经破血、行气破滞、竣下逐水、温燥补火等,这些药物有可能对孕妇身体或胎元造成不利的影响。因此,妊娠妇女使用中成药时避免使用上述药物。根据中成药对孕妇影响的程度不同,分为禁用和慎用二类。
    禁用类:控涎丹、玉真散、木瓜丸、小金丸、九气拈痛丸、七厘散、三七伤药片、开胸顺气丸、紫雪丹、大活络丸、再造丸等。
    慎用类:清胃黄连丸、黄连上清丸、清宁丸、礞石滚痰丸等。
    凡属禁忌类中成药,原则上不能使用;属慎用类的中成药,以不用为宜。在确实需要的情况下可以酌情使用。
    (三)配伍禁忌
    配伍禁忌是指某些中成药由于配伍应用能产生毒性或使药物的疗效降低,因而不能在一起使用。中药合用有“十八反”、“十九畏”等配伍禁忌。中成药是由单味或多种药物构成的有机整体,在治疗疾病、需要联合用药的情况下,不论是中成药与中成药、中成药与药引子还是中成药与汤药的配伍,均应该避免“十八反”、或“十九畏”配伍禁忌的情况出现。
    近年来,中成药联合应用的情况越来越普遍。中成药与西药合用出现疗效降低或毒副作用的情况也时有报道。如乌梅丸与碳酸氢钠同时服用,因酸碱中和而降低药物疗效;六神丸与溴化钠、硫酸亚铁同时服用,会产生溴化汞、碘化汞等有毒化合物,引起药源性肠炎。因此,对已知合用可以引起疗效降低、毒性增强的中西药,不能配伍使用。对于没有合用相关研究报道的,应慎重对待。

第二节  如何正确使用非处方中成药

    一、全面认识非处方中成药——阅读说明书
    药品说明书是指导用药最重要、最权威的信息。药品说明书包括药品名称、成分(处方)、性状、功能主治、规格、用法用量、不良反应、禁忌、注意事项、药品相互作用、贮藏、包装、有效期、执行标准、批准文号、说明书修订日期、生产厂家等内容。可见,药品的主要信息都记录在此。因此,要准确、全面认识非处方中成药,首先从仔细阅读说明书开始。
    (一)药品名称
    认读药名是对一种中成药认识的开始。中成药命名,传统上有其习惯的方式,如以成方的药物组成命名,以方源、创造人及产地命名,以成药的功效、主治命名,依炮制方法、服用剂量、服用方法及成药外观性状命名,依古代哲理、寓意、夸张或历史传说命名等。如今,国家药品监督管理部门在保留传统中成药名称的同时,也对中成药命名作出了规范性要求,如药名加剂型命名,主要药材名称的缩写加剂型命名,主要药材名和功能结合并加剂型命名,药味数与主要药材名或药味数与功能结合并加剂型命名,方内药物剂量比例加剂型命名,方内药物剂量比例加剂型命名,形象比喻结合剂型命名、主要药材和药引结合并加剂型命名、功能加剂型命名等。不论是传统中成药还是新研制中成药,以成药的功效命名时,通过药物名称,就可以了解到较多的与治疗有关的信息。如补中益气丸,显然能补益中气,治疗脾胃气虚;养血安神胶囊,显然有补养心血、安定神志,治疗血虚心神不安的作用。
    然而,有的中成药仅有主治病的信息,如百日咳片、风湿骨痛酒、白带片,此类中成药表面看似乎简单明了,可分别用于百日咳、风湿病、白带等疾病。但是,由于中药的使用是辨证施治,因此,对这些以所治疾病命名的中成药还应结合功能主治对其适用范围有更进一步的确定,如百日咳片,就不一定用于各种类型的百日咳;同样,风湿骨痛酒、白带片,也不能用于所有的风湿疼痛或白带。
    还有些中成药使用了对专业人员也非常容易引起歧义的药名,如感冒清热颗粒,顾名思义,既治感冒,又能清热,当然用于风热感冒。岂不知,该成药外散风寒,内散郁热,主要用于风寒兼有内热的感冒患者。又如复方川贝精片,川贝母是清热化痰药,以川贝命名该成药,很容易让人联想到该药应该以治疗热痰咳嗽为主。而实际上,复方川贝精片由麻黄浸膏适量(相当于盐酸麻黄碱2.1g)、川贝母25g、陈皮94g、桔梗94g、五味子53g、甘草浸膏15g、法半夏75g、远志53g组成,多数为温燥祛痰之品。因此,该成药不是治疗热痰咳嗽,而是治疗风寒、寒痰咳喘的成药。
    更多的非处方中成药药名不包括药物功能、主治,就更无法从药名推测其功能、主治了。
因此,药名认读,最好是将其当成标示药物种类的符号,不能仅从药名就推测其功效、主治而进行使用。望名生义,有时可能会南辕北辙。
(二)成分(组方)
中成药有“成分”或“组方”项目,主要提供制成该成药的原料。内容包括一至若干个中药、药物剂量、加工炮制方法等。可能有人会认为,成药是若干原料加工、固化的有机整体,成分(处方)只是提供给监督者进行监督的依据,或是尊重使用者的知情权。实际上,它是该中成药有效、安全最基本、最核心的内容。与有效性有关者,在于组方是该中成药的功效、主治的依据;和安全性有关的,在于通过组方中有无毒药、剧药、以及它们的含量等信息,大致了解成药的安全程度。阅读“成分”可以从药物数、药物种类、剂量等不同层次,解读该中成药作用的强弱、缓峻,补泻等内涵。
更进一步,还能从成分(处方)中解读出言而未尽的内容。如健脾丸,该药功能是健脾开胃,主治是脾胃虚弱、脘腹胀满,食少便溏。如果知道该药由党参、炒白术补气健脾药,和陈皮、炒枳实、炒山楂、炒麦芽等行气、消食药组成,你就会意识到,该中成药所治并非单一的脾虚,而是脾虚、运化无力,食入不化,气机阻滞者。通过对成分(组方)的解读,就可以对中成药认识更加深入,应用也就更加准确。
我们在实际工作中经常会面临同类药物选择的问题。通过成分(组方)的阅读,结合功效,往往能清楚的将这些同类药物的细微之处区别开来。
(三)功能主治
功能主治项,包括功能、主治两方面。功能是中成药基本作用的概括,主治是中成药适应的治疗对象。因此,此项为使用中成药的核心依据。功能一般按中医药语言表述,只要具有基本的中医药知识,一般不难理解。主治大致有证候、主要症状、中医病、西医病等。如健脾丸用于脾胃虚弱、脘腹胀满,食少便溏。其中“脾胃虚弱”是证候,“脘腹胀满,食少便溏”是主要症状。如气滞胃痛颗粒,功能主治:舒肝和胃。用于慢性胃炎。胃脘胀痛。其中“慢性胃炎”是西医病,“胃脘胀痛”是中医的症状。如三黄片,“用于三焦热盛所致的目赤肿痛、口鼻生疮、咽喉肿痛、牙龈肿痛、心烦口渴、尿黄、便秘;亦用于急性胃肠炎、痢疾”。其中“三焦热盛”是中医证候,“目赤肿痛、口鼻生疮、咽喉肿痛、牙龈肿痛、心烦口渴、尿黄、便秘”是主要症状,“急性胃肠炎、痢疾”是西医病名。又如更年舒片,功能主治:滋补肝肾,养阴补血,化瘀调经.调气温肾,营养神经,调节代谢功能。适用于绝经前后引起的月经不调、头昏、心悸、失眠。主要针对的是西医绝经前后综合征。
了解功能主治表述基本情况后,在阅读、理解非处方中成药主治时,要注意处理好三种关系:
1.中医病与证的关系。中医有病的概念和认识。如感冒、咳嗽、自汗、盗汗、心悸、不寐等等。病是人体阴阳平衡失调所表现出来的疾病全过程,在其病理演化过程中可以表现为多种不同的证侯。而中药治疗主要针对证侯进行。因此,要清醒的认识到,那些主治病的中成药往往并非能治疗该病的所有证候,因此要避免将中成药的适应范围过度扩大。如气滞胃痛颗粒,功能:舒肝和胃。主治:慢性胃炎。胃脘胀痛。显然是治疗中医胃脘痛病的药物,但并不是治疗所有的类型的胃脘痛,从其药名“气滞胃痛颗粒”、功能舒肝和胃,以及主治胃脘胀痛等来看,显然适用于胃脘痛属于气滞者或肝胃不和者。其主治“胃脘胀痛”之“胀”字,显属指导用药的点睛之笔。
2.中医证候与症状的关系。中成药的主治不仅有证候,也有与证候相关的一些症状。对于专业人员来说,使用中成药首先力求对证。而对于患者来说,更关注说明书上主治的症状与自己身体所发生疾病时状况的一致性。其实,说明书上的症状与证候有相互说明的关系,证候是症状的综合归纳,症状是证候的表现。二者之间,证候是关键。认清证候,症状不必悉俱,就可以使用。如黄连上清丸,“用于内热火盛引起的头晕脑胀、牙龈肿痛、口舌生疮、咽喉红肿、耳痛耳鸣、暴发火眼、大便干燥、小便色黄”,患者只要属于火热内盛,仅有“牙龈肿痛”、或“暴发火眼”、或“咽喉红肿”均可用。
3.西医病与中医证候的关系。如前所述,现代不少中成药有治疗西医疾病的内容,比较合理的表述,应是“用于某某疾病属于中医某某证候者”。 这就明确了该药治疗西医某病的某种中医证候。如复方川贝精片“宣肺化痰,止咳平喘。用于风寒咳嗽、痰喘引起的咳嗽气喘、胸闷、痰多;急、慢性支气管炎见上述证候者。”就是说,如果治疗西医的“急、慢性支气管炎”,也应属于中医风寒或寒痰证候者。中成药主治西医疾病也不乏表述含混者。如三黄片,“用于三焦热盛所致的目赤肿痛、口鼻生疮、咽喉肿痛、牙龈肿痛、心烦口渴、尿黄、便秘;亦用于急性胃肠炎、痢疾”。这里用于西医“急性胃肠炎、痢疾”还应该属于中医胃肠热盛的证候。如果将其扩大到所有西医“急性胃肠炎、痢疾”,就难以都能有效,中成药的疗效就大打折扣,有时还会有不良作用的发生。
    二、同类中成药的差异分析方法
    不论是按疾病还是按功效分类,同类非处方中成药比比皆是。要想将其用的准确、到位,认清同类非处方中成药的差异是非常必要的。
    (一)从分类认识其差异
    非处方中成药通常按病分类或按功能分类。按病分类:一级分类如内科病用药、外科用药、妇科用药、儿科用药、五官科用药、骨伤科用药、皮肤科用药等。二级分类是在一级分类基础上,按病种分若干小类,如内科病用药可以分为感冒用药、咳嗽用药、哮病类用药、中暑用药……等。药店中成药柜台陈列基本上也是这样。从治疗某类病,到治疗某病,分类的细化,显示出中成药的差异,便于按病有针对性的选择、使用。
    还有一种按功能分类的方式,将中成药分为解表剂、泻下剂、和解剂、清热剂、祛暑剂、温里剂、表里双解剂、补益剂、安神剂、开窍剂、固涩剂、理气剂、理血剂、治风剂、治燥剂、祛湿剂、祛痰剂、止咳平喘剂、消导化积剂、杀虫剂等。
(二)从功能应用认识差异性
上述两种分类,各有特色。但是,要准确使用中成药,仅仅认识到此还远远不够。还需要通过对每一非处方药的功能、应用的分析将认识进一步深入。
仔细阅读治疗同种疾病的非处方中成药,不能发现其功能表述的差异性,这种差异性是区别同类中成药的重要依据。如内科病用药有不寐类,不寐是睡眠障碍,轻者入寐困难,或寐而易醒,或醒后不能再寐,亦有时寐时醒等,严重者则整夜不能入寐。其中常用非处方中成药有安神补脑液、复方枣仁胶囊、人参珍珠口服液、天王补心液、珍合灵片、养血安神丸(片、糖浆)、枣仁安神颗粒(液)、 脑乐静糖浆等。中医认为不寐的基本病机是心神不宁(不安),基本治疗原则是安神。因此,上述非处方中成药均具有安神功能,因此都能治疗不寐。这是它们归属于一类的依据。但是,这些药物的功能表述也不尽一致,如安神补脑液:健脑安神,生精补髓,益气养血;复方枣仁胶囊:养心安神;人参珍珠口服液:补气健脾,安神益智;天王补心液,滋阴养血,补心安神;珍合灵片:养血安神,养血安神丸(片、糖浆):养血安神;枣仁安神颗粒(液):补心安神;脑乐静糖浆:养心,安神。
由此可以看出,虽然上述药物总体上都具有安神功能,但安神之外,兼有其他功能,兼有功能就可以作为区别他药的依据。如安神补脑液:又能生精补髓,益气养血;复方枣仁胶囊:又能养心;人参珍珠口服液:又能补气健脾;天王补心液,又能滋阴养血,补心;珍合灵片:又能养血,养血安神丸(片、糖浆):又能养血;枣仁安神颗粒(液):又能补心。既然功能有差异,其治疗不寐的的证候也就不同:即安神补脑液:应该用于精亏、气血不足者;复方枣仁胶囊:应该用于心虚者;人参珍珠口服液:应该用于脾气虚者;天王补心液,应该用于阴血不足者;珍合灵片:应该用于血虚者;养血安神丸(片、糖浆):应该用于血虚者;枣仁安神颗粒(液):应该用于心虚者。明确了这些,当我们看到本类药物的适应症大都写着“失眠、心悸、眩晕”时,也不至于迷失区别选药的原则。
(三)从组方认识其差异
通过上述认识,我们已经明确各药治疗不寐的证候区别。但是,即使是到认识现在这个层面,我们依然会存在一定的困惑,如复方枣仁胶囊、 枣仁安神颗粒(液)、脑乐静糖浆的功效都是“养心”或“补心”,顾名思义,当然用于治疗心虚之不寐。心虚常见有心气虚、心血虚、心阴虚、心阳虚。上述3药,是否是各种心虚都能治疗呢?这就需要结合药物的组方认识其差异。复方枣仁胶囊由酸枣仁(制)、左旋延胡索乙素组成,酸枣仁是补血安神的代表药,此补心应以补心血为主;枣仁安神颗粒(液)由炒酸枣仁、丹参、五味子组成。处方中既有补血安神的酸枣仁、也有补阴安神的五味子、还有清心除烦的丹参,此补心应以补心之阴血为主,兼能除烦安神;脑乐静糖浆由甘草浸膏(35.4g)、大枣(125g)、小麦(416g)组成。实际来自传统名方甘麦大枣汤。有补阴血、润燥缓急之功,因此主治心阴不足、肝气失和者。类似的情况还有两种“补血安神”的药物,珍合灵片(由珍珠层粉、灵芝、甘草组成),养血安神丸(片、糖浆)(由熟地黄、地黄、合欢皮、首乌藤、鸡血藤、墨旱莲、仙鹤草组成),从组方看,前者偏于补气,后者重在养血。

第三节  常见病证非处方中成药的辨识与使用举例

感冒用药
感冒为感受外邪所导致的外感疾病,临床表现以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒发热、全身不适为主要特征。中医根据其证候表现常分风寒表证、风热表证、暑湿表证等。本病大致相当于西医的上呼吸道感染和流行性感冒。
体质虚弱、易反复感冒者;感冒病情重者;感冒病程中出现并发症者;慢性疾病患者感冒;儿童、老年人、孕妇和哺乳期妇女感冒,均不适于自己选择用药,宜在医师指导下选择用药或去医院进行诊治。
以2007版国家执业药师资格考试应试指南为例,其中收载治疗感冒类非处方中成药19种。按中成药的功能主治,大致可分为四类,一类以发散风寒为主,归属辛温解表药;一类以疏散风热为主,归属于辛凉解表药;一类表里同治,归属于表里双解药;一类既可以扶正,又能解表,归属于扶正解表药。
一、辛温解表类
2011版国家执业药师资格考试应试指南共收载辛温解表类非处方中成药4种(见表1)。以治疗风寒感冒为主。一般情况下,风寒感冒均可以选用。阅读这4种药的功能主治,不难发现,虽然4种药都治风寒感冒,感冒清热颗粒,功能疏风散寒,解表清热;荆防颗粒,功能发汗解表,散风祛湿;正柴胡饮颗粒,功能发散风寒,解热止痛。九味羌活丸功能疏风解表,散寒除湿。因此,感冒清热颗粒属于既外散风寒,又兼清里热的治感冒药,结合其组方中既有发散风寒的荆芥穗、防风、紫苏叶、白芷,又有疏散风热的薄荷、柴胡、葛根,以及清热的芦根、苦地丁,本药使用要点为风寒感冒,内热初起,发热者;正柴胡饮颗粒属于发表退热的治感冒药,其组方中既有发散风寒的防风、生姜,也有善于疏散退热的柴胡,虽然发表力不强,但长于退热,因此主要用于风寒感冒轻症,发热。正柴胡饮颗粒还治“流行性感冒初起、轻度上呼吸道感染见上述证候者”,是指西医流行性感冒、上呼吸道感染属于风寒感冒者。荆防颗粒、九味羌活丸均属于发散肌表风寒湿邪的治感冒药,均用于治疗风寒感冒夹湿者。结合其组方,荆防颗粒含有发散风寒湿的荆芥、防风、羌活、独活,九味羌活丸组方中既有发散风寒的白芷、川芎、细辛,也有发散风寒湿的羌活、防风、苍术。其发散力之强可想而知。故从发散肌表风寒湿而言,前者缓而后者峻。此外,荆防颗粒含有宣肺化痰止咳的前胡、桔梗,对外感风寒湿,兼有咳嗽痰白者更宜;九味羌活丸含有黄芩、地黄等清热、养阴之品。不仅能防止诸辛散药物的燥散,对外感风寒湿,兼有内热者,无疑也是非常适宜。
治疗风寒感冒的非处方中成药还有多种,应根据功能、结合组方、主治清楚的认识、恰当的使用。
                          表1:辛温解表中成药

中成药名

处方组成

功能主治

应用指征

感冒清热颗粒(冲剂)、胶囊、

口服液

荆芥、薄荷、防风、紫苏叶、柴胡、苦杏仁、桔梗、葛根、白芷、苦地丁、芦根

疏风散寒,解表清热。用于风寒感冒,头痛发热,恶寒身痛,鼻流清涕,咳嗽咽干。

 外感风寒、内热初起,发热。

荆防颗粒(冲剂)、合剂

荆芥、防风、羌活、独活、柴胡、前胡、川芎、枳壳、茯苓、桔梗、甘草

 发汗解表,散风祛湿。用于风寒感冒,头痛身痛,恶寒无汗,鼻塞清涕,咳嗽白痰。

外感风寒湿;恶寒无汗,头身痛,困重。

正柴胡饮颗粒

柴胡、陈皮、防风、赤芍、甘草、生姜

发散风寒,解热止痛。用于外感风寒初起所致的发热恶寒、无汗、头痛、鼻塞、喷嚏、咽痒咳嗽、四肢酸痛;流行性感冒初起、轻度上呼吸道感染见上述证侯者。

风寒感冒轻症,发热。

九味羌活丸

羌活、防风、苍术、白芷、黄芩、川芎、地黄、甘草、细辛

疏风解表,散寒除湿。用于外感风寒挟湿导致的恶寒、发热、无汗、头痛而重、肢体酸痛

恶寒、头痛而重、肢体酸痛

二、辛凉解表类
2011版国家执业药师资格考试应试指南共收载辛凉解表类非处方中成药收载有4种(见表2)。以治疗风热感冒为主。一般情况下,风热感冒均可以选用。阅读4种药物的功能主治,不难发现4种药物均具有疏风解表的功效。是治疗风热感冒、恶风发热、咳嗽、咽痛的常用之品。其中桑菊感冒片又能宣肺止咳,因此又善治风热感冒、咳嗽症状突出者。银翘解毒片又能清热解毒,组方中有金银花、连翘、牛蒡子等药,因此,与桑菊感冒片比较,发散解表力强,对风热感冒、咽喉肿痛症状突出者较佳。羚羊感冒片属于清热作用较强的治风热感冒成药;对于发热感冒、咽喉肿痛,甚至属于热毒证候者均宜。感冒退热颗粒疏散风热为辅、清热解毒为主。由大青叶、板蓝根、连翘、拳参四种清热解毒药物组成。主要用于外感风热、热毒壅盛之咽喉肿痛。
治疗风热感冒的非处方中成药还有多种,应根据功能、结合组方、主治清楚的认识、恰当的使用。
                            表2:辛凉解表中成药

中成药名

处方组成

功能主治

应用指征

桑菊感冒片、颗粒、散、糖浆、合剂、丸

 桑叶,菊花、连翘、薄荷油、苦杏仁、桔梗、芦根、甘草

  疏风清热,宣肺止咳。用于风热感冒初起,头痛,咳嗽,口干,咽痛。

 风热感冒,恶风发热、咳嗽、咽痛。

银翘解毒片、颗粒、胶囊、蜜丸

  金银花、连翘、薄荷、荆芥、淡豆豉、牛蒡子(炒)、桔梗、淡竹叶、甘草

  辛凉解表,清热解毒。用于风热感冒,发热头痛,咳嗽,口干,咽喉疼痛。

风热感冒,恶寒发热、咽喉肿痛,口渴。

 

羚羊感冒片(胶囊、口服液)

  羚羊角、牛蒡子、淡豆豉、金银花、荆芥、连翘、淡竹叶、桔梗、薄荷素油、甘草

清热解表。用于流行性感冒,症症见发热恶风、头痛头晕、咳嗽、胸闷、咽喉肿痛。

 风热感冒,发热、咽喉肿痛

感冒退热颗粒

 

大青叶、板蓝根、连翘、拳参

清热解毒,疏风解表。用于上呼吸道感染、急性扁桃体炎、咽喉炎属于外感风热、热毒壅盛者,症见发热、咽喉肿痛。

发热、咽喉肿痛。

三、表里双解类
2011版国家执业药师资格考试应试指南共收载表里双解类中成药2种(见表3),即防风通圣丸和葛根芩莲丸。表里双解中成药适用于表证未解、里证较急的病证。防风通圣丸功效解表通里、清热解毒。用于表邪不解,热郁于内,内结于肠腑的病证。处方中既用发散表邪的防风、荆芥穗、薄荷、麻黄,也用清里通下的大黄、芒硝、栀子、滑石、石膏。因此对外有表邪、内有实热者,有外散、内消作用。葛根芩莲丸功效解肌、清热、止泻痢。含有黄芩、黄连清热燥湿止痢之品。故以治胃肠湿热下痢、泄泻为主,因有葛根解肌,故湿热下痢、发热者尤宜。

四、扶正解表类
扶正解表中成药适用于体质素虚又感受外邪者,代表药物玉屏风颗粒、参苏丸。玉屏风颗粒功效益气固表。重在固表御邪,体虚易感者尤佳;组方中有黄黄芪、白术补气固表止汗之品,故气虚自汗恶风者亦佳。参苏丸功效益气解表,疏风散寒,祛痰止咳。组方既有补气的党参(历史上用人参)、大枣、甘草,也有紫苏叶、葛根发散解表药,还有祛痰止咳之品前胡、半夏(制)、陈皮、枳壳、桔梗等。气虚易感风寒、发则伴有咳嗽吐痰者。

 

                        表3:表里双解类中成药

中成药名

处方组成

功能主治

应用指征

防风通圣丸

 

 防风、荆芥穗、薄荷、麻黄、大黄、芒硝、栀子、滑石、桔梗、石膏、川芎、当归、白芍、黄芩、连翘、甘草、白术(炒)

,解表通里,清热解毒。用于外感内热,表里俱实,恶寒壮热,头痛咽干,小便短赤,大便秘结,初起瘰疬,风疹湿疮。

 恶寒壮热,大便秘结

葛根芩莲丸

 

葛根、黄芩、黄连、炙甘草

解肌,清热、止泻、止痢。用于湿热蕴结所致泻痢,症见身热烦渴,下痢臭秽,腹痛不适。

身热烦渴,下痢

 

                       表4: 扶正解表类中成药

中成药名

处方组成

功能主治

应用指征

玉屏风颗粒

黄芪、白术(炒)、防风

益气,固表,止汗。用于表虚不固,自汗恶风,面色无华,或体虚易感风邪者。

自汗恶风,或体虚易感

参苏(片、胶囊、颗粒)

 

党参、紫苏叶、葛根、前胡、茯苓、半夏(制)、陈皮、枳壳、桔梗、甘草、木香、大枣、生姜

益气解表,疏风散寒,祛痰止咳。用于体弱、感受风寒所致的感冒,症见恶寒发热,头痛鼻塞,咳嗽痰多,胸闷呕逆,乏力气短。

气虚感受风寒、咳嗽痰多

2011版执业药师考试应试指南《中药综合知识与技能》中收载的非处方中成药还有许多类,均可以按照上述思路,从功能、主治、组方等方面认真分析,达到分类使用(对证使用)目的。

                                                          
(河南中医学院  崔瑛)